Demande d'accès en écriture
QUESTIONNAIRE D’ÉVALUATION DE L’OFFRE DE SOINS ET DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ SUR LE MARMANDAIS, LE BASSIN TONNEINQUAIS ET LE BASSIN SUD-GIRONDE
réalisé par l’association Urgences : accès aux soins pour tous
collectifurgencesmd@gmail.com (non partagé) Changer de compte
Quels sont vos nom et prénom (réponse facultative) ? 
Où habitez-vous ?
 *
Avez-vous un médecin traitant ? *
Obligatoire
Si oui, évaluez sa proximité en km
Quel est le délai d'attente, en jours, pour obtenir un  rendez-vous
Évaluez la proximité de votre pharmacie habituelle en km *
Si vous avez déjà dû appeler le 15, quel a été votre délai d'attente ?

(Parmi les spécialistes suivants, ne remplissez que les lignes qui vous concernent)

Avez-vous des difficultés pour trouver, et sous quel délai                                                *
Obligatoire
Sous quel délai ?

Sont-ils le plus souvent :

Effacer la sélection

Si vous avez-vous eu besoin de radiothérapie,

-  à quelle distance de votre domicile avez-vous dû vous rendre ?  

-  combien de séances avez-vous eues ? 
Était-ce :                       
De quoi manquez-vous le plus :                            *
Obligatoire

Êtes-vous :     

Quel est votre âge ? *
Obligatoire
Êtes-vous affilié.e à :   *
Obligatoire
Cotisez-vous à une complémentaire ? *
Obligatoire

À combien estimez-vous la réponse locale à vos besoins de santé de 1 (insatisfaisant) à 5 (très satisfaisant) ?

 *
Obligatoire
Envoyer
Effacer le formulaire
N'envoyez jamais de mots de passe via Google Forms.
Ce contenu n'est ni rédigé, ni cautionné par Google. Signaler un cas d'utilisation abusive - Conditions d'utilisation - Règles de confidentialité
Google Forms